GAMBARAN KELENGKAPAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA BANDUNG

Abstract

Kualitas pendokumentasian dikatakan lengkap jika perawat mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan dan semua format terisi dengan lengkap, dan dikatakan akurat jika perawat menulis catatan selalu dimulai dengan menuliskan tanggal, waktu dan tercantum sesuai dengan kondisi pasien. Ketidaklengkapan dokumentasi keperawatan menjadi momok besar dalam aspek kualitas dokumentasi, dikarenakan tidak terpenuhinya target kelengkapan dokumentasi keperawatan sebesar 100%. Tujuan dalam penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi gambaran kelengkapan dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Bandung.Metode penelitian yang digunakan deskriptif kuantitatif. Populasi pada penelitian adalah status rekam medik pasien di Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Bandung berjumlah 106 dan sampel sebanyak 52 dengan tehnik sampling Stratified sampling. Instrumen dalam penelitian ini adalah status rekam medik pasien di Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Bandung. Teknik Analisa data univariat menggunakan rumus prosentase. Hasil penelitian menunjukan distribusi frekuensi pada dokumentasi pengkajian hampir seluruhnya lengkap sebanyak 86.54%, pada dokumentasi diagnosa seluruhnya lengkap, pada dokumentasi perencanaan hampir seluruhnya lengkap sebanyak 92.31%, pada dokumentasi pelaksanaan sebanyak hampir seluruhnya lengkap sebanyak 76.92%, dan pada dokumentasi evaluasi hampir seluruhnya lengkap sebanyak 96.15%. Kesimpulan dalam penelitian ini didapatkan sebagian besar dokumentasi keperawatan lengkap sebanyak 71.15% atau 37 rekam medis dan hampir setengah dokumentasi keperawatan tidak lengkap sebanyak 28.85% atau 15 rekam medis. Selanjutnya peneliti menyarankan agar menyusun suatu format pendokumentasian keperawatan yang lebih praktis tanpa menguragi makna dari format asuhan keperawatan secara keimuan, serta perlu ditingkatkan model pengawasan dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan.